Veiligheid

 

Het ontregelende van de risico-regelreflex

Veiligheid speelt een belangrijke rol in de industrie. Terecht! Het credo ‘Iedereen aan het eind van de dag veilig en gezond naar huis’ staat in beton gegoten. Maar daardoor hebben we soms de neiging om iets te panisch te reageren na een incident. We nemen maatregelen in een reflex en deze zijn vaak niet gebaseerd op een goede afweging van kosten en baten. Achteraf blijken ze vaak erg duur en soms zelfs gevaarlijk zodat het tegenovergestelde wordt bereikt. Deze systematiek wordt de risico-regelreflex genoemd. Kan het ook anders?

Laura van der Linde

geanimeerde-knop

Helsloot: ‘Uitgebreide handleidingen worden niet gelezen. Er moet worden gewerkt, er moet een klus af.’

De risico-regelreflex is binnen de procesindustrie een serieus probleem. Er worden maatregelen genomen die achteraf beschouwd ‘onhandig’ zijn, die leiden tot schijnveiligheid of tot disproportionele eisen aan aannemers. Daarom heeft onderzoeksgroep Crisislab kritisch gekeken naar het ontregelende effect van de risico-regelreflex. Het was een opdracht van de VOMI, de brancheorganisatie voor dienstverlenende bedrijven in de procesindustrie, en de Stichting Samenwerken voor Veiligheid (SSVV).
Crisislab heeft onderzoek gedaan naar het optreden van de risico-regelreflex in het veiligheidsbeleid van aannemers en opdrachtgevers binnen de (petro)chemische industrie, met een focus op dienstverlenende bedrijven in de procesindustrie. De uitkomsten zijn samengevat in het rapport ‘Het ontregelende van de risico-regelreflex’, dat is geschreven door Ira Helsloot en Sander Kraaijenbrink. ‘We hopen dat dit rapport de discussie aanwakkert en leidt tot een open dialoog over veiligheid tussen alle betrokken partijen binnen de gehele keten van opdrachtgevers, hoofdaannemers en onderaannemers’, aldus Ira Helsloot, hoogleraar besturen van veiligheid aan de Radboud Universiteit Nijmegen.

Meer onveiligheid
Een maatregel die onder de noemer RRR kan worden geschaard, is bijvoorbeeld het reflexmatig volledig stil leggen van alle werkzaamheden na een incident. Helsloot: ‘Dit is gebeurd tijdens het asbestgrit incident. En dat terwijl alle deskundigen binnen een dag wisten dat het risico nihil was. Het volledig stil leggen van werkzaamheden heeft miljoenen gekost.’
Ook het ondoordacht voorschrijven van een ander type PBM na een incident komt voor. ‘Nadat iemand zijn hoofd stootte, werd meteen verplicht om een veiligheidshelm te dragen. Maar dit ging niet tegelijk met het dragen van een bepaald type masker, dat terecht al verplicht was.’
Die discrepantie komt vaker voor: ‘Zo werd een kraanbedrijf voorgeschreven dat medewerkers zich vanaf een hoogte van 2.00 meter verplicht vast moesten zetten. Maar de cabine van een kraan bevindt zich op 2.20 meter. Wat zag je toen? Dat er een symbolisch lijntje werd gelegd om formeel te doen aan het veiligheidsbeleid. Maar om eerlijk te zijn, zorgde dit juist voor extra ónveiligheid.’
Dat geldt ook voor de RRR om de werkinstructie na een incident uit te breiden met nieuwe veiligheidsmaatregelen. ‘Papieren veiligheid’ noemen de onderzoekers dit. ‘Uitgebreide handleidingen worden niet gelezen. Er moet worden gewerkt, er moet een klus af. Maar er wordt wel een vinkje geplaatst bij de verklaring “gelezen”. Dat zorgt voor schijnveiligheid.’ De papieren ballast wordt dus genegeerd, zeker als het een fikse stapel is. Een opeenstapeling van veiligheidsmaatregelen om de omgeving steeds veiliger te maken, kan paradoxaal genoeg dus juist leiden tot meer onveiligheid.

Lees meer: Ode aan de vakman

Vanuit de BRZO-verplichtingen is de opdrachtgever eindverantwoordelijk voor de veiligheid van het terrein. Dat geldt ook voor het veiligstellen van de werkplek. Maar omdat door de jaren heen steeds meer taken zijn uitbesteed aan aannemers, hebben die aannemers veel kennis en expertise opgedaan over (het veilig werken met) de installaties op het terrein van de opdrachtgever. Volgens Helsloot maakt vakmanschap het verschil: ‘We zien dat de feitelijke kennis verschuift naar de aannemers. Naar de vakman. Heeft de opdrachtgever de kennis zelf nog wel in huis? In mijn beleving moeten we de vakman ondersteunen bij het risicobesef en daar geen geïnstitutionaliseerde administratieve handeling van maken.’ Helsloot pleit voor een gezamenlijke verantwoordelijkheid van opdrachtgever en opdrachtnemer, van asset owner en aannemer, van manager en vakman.

Eerlijkheid loont niet
Wat we met elkaar bedenken en hoe het vervolgens werkt in de praktijk, sluit dus niet goed op elkaar aan. De respondenten waren hier zeer eerlijk en open over. ‘Het roepen om eerlijkheid en openheid is overigens ook een RRR’, vertelt Helsloot. ‘Maar de keten rammelt nu eenmaal. Ketensamenwerking in alle openheid wordt zelden gerealiseerd.’
Tijdens het onderzoek, waarin zowel opdrachtgevers als opdrachtnemers werden bevraagd, werd vastgesteld dat de ongelijkwaardigheid tussen beide partijen vaak leidt tot een neiging om te snel extra eisen te stellen aan opdrachtnemers. Ook werd duidelijk dat de afdeling Inkoop nog wel eens leidend is voor het bepalen van het veiligheidsniveau, omdat daar de hoogte van het beschikbare budget voor veiligheidsmaatregelen wordt vastgesteld. Tijd besteden aan het nemen van veiligheidsmaatregelen kost nu eenmaal geld.
De gesprekspartners gaven aan dat door het afrekenen op veiligheidscijfers bij de beslissing over inhuur van opdrachtnemers eerder een straf-/afrekencultuur dan een overlegcultuur op veiligheidsgebied is ontstaan. Dit maakt het volgens de respondenten ook lastig om binnen de gehele keten open in gesprek te gaan over incidenten en er gezamenlijk (branchebreed) fundamenteel van te leren. Eerlijkheid loont nog niet.

Kan het anders?
Na dit relaas zou je kunnen denken dat het er niet veiliger op is geworden, ondanks – of misschien zelfs dankzij – alle maatregelen die zijn genomen vanuit de beste bedoelingen. Maar de cijfers laten zien dat het de afgelopen decennia op de werkvloer wel degelijk veiliger is geworden. Het gestegen gemiddelde kennisniveau en het verantwoordelijkheidsgevoel van medewerkers zijn daar volgens de respondenten belangrijke redenen voor. Ook de komst van nieuwe technieken betekent vaak een verbetering van de veiligheid.
Ook hoopvol zijn recente initiatieven ter (verdere) verbetering van de veiligheid op de werkvloer zoals het oprichten van regionale veiligheidsnetwerken om te leren. Helsloot roemt als voorbeeld het initiatief van Chemelot dat heeft ingezet op het de-complexeren van veiligheidsregels. ‘Op voet van gelijkheid tussen opdrachtgever en -nemer is in gezamenlijk overleg besloten om het aantal regels te beperken tot een minimum. Een lijvig boekwerk is gereduceerd tot enkele A4’tjes met de belangrijkste regels. Hoe dit kan? Laat dingen over aan de vakman. Vertrouw op zijn ervaring en professionaliteit.’ Dit is een mooi voorbeeld van hoe het anders kan.
Het rapport ‘Het ontregelende van de risico-regelreflex’ geeft nog meer suggesties. Dit zijn geen hapklare oplossingen maar het zijn wel suggesties die aanzetten tot nadenken. ‘Moeten we bijvoorbeeld niet af van het veiligheidsbord bij de poort? Uit diverse gesprekken blijkt namelijk dat het in de praktijk regelmatig voorkomt dat bepaalde (lichte) ongevallen met verzuim niet worden geregistreerd. Dat cijfer moet immers zo hoog mogelijk blijven. Wat zeggen deze ongevalscijfers dan eigenlijk?’

‘Ketensamenwerking in alle openheid wordt zelden gerealiseerd.’

Lees meer: Oorzaken en aanjagers van de RRR

Uit het onderzoek is gebleken dat berichtgeving door de media wordt gezien als een belangrijke oorzaak voor de RRR. Het publiek wil daarna snel duidelijkheid en maatregelen. Ook de politiek wordt hierdoor ‘aan’ gezet en Kamervragen over het incident worden liever gisteren dan vandaag ingediend. Helsloot: ‘Zodra het nieuws in de media komt, is het volslagen oncontroleerbaar. Externe partijen van buiten het hek jutten elkaar op en het verhaal wordt enorm opgeblazen. Kijk bijvoorbeeld naar het asbestgrit incident. Dat ging echt nergens over, maar toch zijn er miljoenen aan nodeloze kosten aan besteed.’

Daarom moeten we volgens de onderzoekers zorgen dat we binnen het hek, samen, bezig gaan met datgene waar we wel grip op hebben. ‘We moeten voorkomen dat we worden geleid door de zogenaamde aanjagende krachten die de risico-regelreflex in het besluitvormingsproces versterken.’
Denk hierbij aan:
– Dadendrang van managers
– Angst voor aansprakelijkheid
– ‘Veiligheid boven alles’
– Veiligheid als camouflage
– De overtuiging dat een ongeval het gevolg is van een fout, een falend systeem.

Video
Share

Your name

Your e-mail

Name receiver

E-mail address receiver

Your message

Send

Share

E-mail

Facebook

Twitter

Google+

LinkedIn

Sign up

Your name

Your e-mail

Sign up